交通事故や傷害事件に遭ったとき
交通事故や傷害事件に遭ったときに、後期高齢者医療制度の保険証を使用して治療を受ける場合には、届け出が必要です。
交通事故などで第三者（加害者）の行為により怪我をした場合の治療費は、保険証を使用せず、その全額を加害者が自己負担（又は加害者が加入する保険等から負担）するのが原則です。しかし届け出をすることによって、後期高齢者医療制度の保険証を使用して治療を受けることが出来ます。
その場合、治療にかかった費用は、後期高齢者医療広域連合が、後から第三者（加害者）へ請求し、支払ってもらう制度になっています。国民健康保険や他の社会保険でも同様ですが、この制度を利用する場合には、「高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第４６条」の定めにより、届け出が義務付けられています。
届け出は、お住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口で受け付けています。
※交通事故の場合は、自動車安全運転センターや警察署で「交通事故証明書」
の発行を受け、届出書に添付してください。
※交通事故などで怪我をした被保険者側の過失割合が高い場合でも、その過失
割合に応じて相手方に治療費の一部を請求することがあります。過失割合に
関わらず届け出をお願いします。
《届出先》
《提出書類》
・第三者の行為による被害届
・第三者行為基本調査書
・事故発生状況報告書
・念書
・誓約書
・任意一括払に関する届出書
・人身事故証明書入手不能理由書
・交通事故証明書
※申請に必要な書類は状況により異なりますので、事前にお住まいの地域
の市役所・町役場の担当窓口へお問い合わせください。
《様式》
第三者の行為による被害届 （pdf/131KB）
第三者行為基本調査書 （pdf/75KB）
事故発生状況報告書 （pdf/78KB）
念書 （pdf/97KB）
誓約書 （pdf/88KB）
任意一括払に関する届出書 （pdf/106KB）
人身事故証明書入手不能理由書 （pdf/219KB）
【損害保険会社のみなさまへ】
交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書に基づき、任意保険等使用事案において後期高齢者医療制度を利用された場合は傷病届の作成と提出の援助をお願いしているところです。必要に応じて覚書様式を使用してください。
□覚書様式
第三者行為による傷病届 （pdf/160KB）
事故発生状況報告書 （pdf/172KB）
同意書 （pdf/165KB）
誓約書 （pdf/63KB）
人身事故証明書入手不能理由書 （pdf/91KB）
【医療機関のみなさまへ】
治療を行う傷病が第三者行為（交通事故、傷害事件等）に起因すると思われる場合に、患者様が後期高齢者医療制度の保険証を使用することを希望されたときは、上記の届け出を行うようご案内ください。
