申請書ダウンロード

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申請書ダウンロード

三重県後期高齢者医療広域連合の申請書・届出書などの用紙をダウンロードし、ご自宅のパソコンで印刷することができるサービスです。

このサービスをご利用いただくことにより、各市町の窓口へお越しになる前に申請書の作成などの準備ができます。

記入方法等、ご不明なところがあればお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください。

※申請は、お住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口へお願いします。

 

資格関係

 

doc_pdf.png 資格取得(変更・喪失)届出書  (pdf/96KB)

 

doc_pdf.png   再交付申請書  (pdf/76KB)

 

doc_pdf.png 限度額適用認定証交付申請書  (pdf/70KB)

 

doc_pdf.png 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書_兼_入院日数届出書  (pdf/84KB)

 

doc_pdf.png 障害認定申請及び資格取得(変更・喪失)届出書  (pdf/99KB)

 

doc_pdf.png 特定疾病認定申請書  (pdf/84KB)

 

 

給付関係

 

doc_pdf.png  療養費支給申請書.pdf (pdf/133.7KB) 

 

doc_pdf.png   移送費支給申請書.pdf   (pdf/129.1KB)

 

doc_pdf.png   食事・生活療養標準負担額差額支給申請書.pdf   (pdf/131.3KB)

 

doc_pdf.png   高額療養費支給申請書.pdf   (pdf/127.7KB)

 

doc_pdf.png 高額療養費支給申請書    記入例.pdf   (pdf/189KB)

 

doc_pdf.png   高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書.pdf   (pdf/112.9KB)

 

doc_pdf.png 誓約書(高額療養費).pdf  (pdf/73.5KB)

 

doc_pdf.png   葬祭費支給申請書.pdf  (pdf/123.8KB)

 

doc_pdf.png   高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書.pdf  (pdf/116.8KB)

 

doc_pdf.png   誓約書(高額介護合算療養費).pdf  (pdf/94.3KB)

 

第三者行為関係

 

doc_pdf.png   第三者の行為による被害届.pdf   (pdf/130.6KB)

 

doc_pdf.png   第三者行為基本調査書.pdf  (pdf/74.5KB)

 

doc_pdf.png   事故発生状況報告書.pdf (pdf/102KB)

 

doc_pdf.png   念書.pdf   (pdf/96.7KB)

 

doc_pdf.png   誓約書.pdf  (pdf/96.3KB)

 

doc_pdf.png   任意一括払いに関する届出書.pdf   (pdf/105.7KB)

 

doc_pdf.png   人身事故証明書入手不能理由書  (pdf/219KB)


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