申請書ダウンロード

三重県後期高齢者医療広域連合の申請書・届出書などの用紙をダウンロードし、ご自宅のパソコンで印刷することができるサービスです。このサービスをご利用いただくことにより、各市町の窓口へお越しになる前に申請書の作成などの準備ができます。
入方法等、ご不明なところがあればお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください。

※申請は、お住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口へお願いします。

資格関係

• 資格取得（変更・喪失）届出書（PDF形式）
• 資格確認書等再交付申請書（PDF形式）
• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF形式）
• 食事療養費標準負担額に係る長期入院日数届出書（PDF形式）
• 障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出書（PDF形式）
• 特定疾病認定申請書（PDF形式）
• 特定疾病認定申請書（別紙）意見書（PDF形式）

給付関係

• 療養費支給申請書（PDF形式）
• 移送費支給申請書（PDF形式）
• 食事・生活療養標準負担額差額支給申請書（PDF形式）
• 高額療養費支給申請書（PDF形式）
• 高額療養費支給申請書記入例（PDF形式）
• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF形式）
• 誓約書（高額療養費）（PDF形式）
• 葬祭費支給申請書（PDF形式）
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF形式）
• 誓約書（高額介護合算療養費）（PDF形式）
• 振込先預金口座変更届書（PDF形式）

第三者行為関係

• 第三者の行為による被害届（PDF形式）
• 第三者行為基本調査書（PDF形式）
• 事故発生状況報告書（PDF形式）
• 念書（PDF形式）
• 誓約書（PDF形式）
• 任意一括払いに関する届出書（PDF形式）
• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式）