第４８号様式
歳入歳出外現金払出調書
起案責任者	（内線電話　　　　　　）	
起案日		決裁日			

決裁	主管課	
	広域連合長	事務局長	課長	ＧＬ	主幹	担当					
合議		
	課長	ＧＬ	主幹	担当							
審査	出納室	
	会計管理者	出納室長	出納担当								
　　　年度　　　　払出命令番号
払出命令額		払出元番号
支出区分
支払方法
窓口払区分
支払予定日
受入区分
払出区分
払出種別
請求日
請求書番号		
受払残高				
払出命令未済額				
所属				
会計				
款
項				
		関連文書番号
ファイル
管理番号
ファイル名		

摘要		

相手方番号
郵便番号
住所
名称		振込先	

		三重県後期高齢者医療広域連合　会計管理者様
上記の金額を領収しました。                       年　　　月　　　日 
住所		支払済印	
収入印紙					
		名称