第39号様式

口座振替依頼書(総合)

年　　月　　日　

　三重県後期高齢者医療広域連合
　指定金融機関　(名称)　御中

三重県後期高齢者医療広域連合　　　
会計管理者　　(氏名)　　印　　　　

　次のとおり口座振替の依頼をします。
振込依頼金額	円　	
振込依頼件数	件	振込依頼日	　　　年　月　日