第38号様式

専用回付
入金オペ済

普通送金	

	

	

送金依頼書	

	
種目	

	

	
金額複記	
	
9．送金	

番号札	

	
地区センター回付⇒本支店	
テレ為替専用回付⇒本支店	

	

	

	

	

	
円	

	

	
日付	
年　　　月　　　日	

	
送金先	
受取地
	
金額	

	
	
銀行　　　　　　店	

	

お受取人	
フリガナ	

	
	
おなまえ
様　

小切手番号	
発行確認印	
	
即納手数料(円)	

	

	

	

	
	
おところ　　　　　　　　　　　　　　　　TEL(　　　　)　　　　―

	

	
	
　出納表示または振替相手科目
　現金　普通・当座・(　　　)	
回付番号	

	
ご依頼人	
フリガナ	

	

	
おなまえ
様　

	

	

	

	

	
FAX送信番号	
店番・店名	

	
	
おところ　　　　　　　　　　　　ご連絡先TEL(　　　　)　　　　―

	

	
	
指図の方式	
持参人・記名式	
線引の要否	
要・否	

	
	
お取引
口座	
支店	
1.普通
2.当座
4.貯蓄	

手数料徴収区分	

	

	

	

	

	

	

	
	
承認	
手数料	
出納	
検印	
受付	

	

	

	

	

指定金融機関(名称)	
CIF
番号	
	
店番