第33号様式

　公金振替書原符　
第　　　　　号　　
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

払出科目	
受入科目	

年度	
会計	
年度	
会計	

款	
項	
款	
項	

目	
節	
目	
節	

　　　　　　　年　　　月　　　日	

　　　公金振替書　　　
第　　　　　号　　
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

払出科目	
受入科目	

年度	
会計	
年度	
会計	

款	
項	
款	
項	

目	
節	
目	
節	

　　　　　上記のとおり振替せられたい。

　　　　　　　年　　　月　　　日
三重県後期高齢者医療広域連合　
会計管理者　　(氏名)　　印

　　　　　三重県後期高齢者医療広域連合
　　　　　指定金融機関　(名称)　　　御中	指定金融機関振替日付印	

　公金受入済通知書　
第　　　　　号　　
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

払出科目	
受入科目	

年度	
会計	
年度	
会計	

款	
項	
款	
項	

目	
節	
目	
節	

　　　　　上記のとおり振替受入したので通知します。

　　　　　　　年　　　月　　　日
三重県後期高齢者医療広域連合　　
指定金融機関　　(名称)　　　　　

　　　　　三重県後期高齢者医療広域連合
　　　　　　会計管理者　(氏名)　様	指定金融機関振替日付印	

　公金払出済通知書　
第　　　　　号　　
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

払出科目	
受入科目	

年度	
会計	
年度	
会計	

款	
項	
款	
項	

目	
節	
目	
節	

　　　　　上記のとおり振替せられたい。

　　　　　　　年　　　月　　　日
三重県後期高齢者医療広域連合　　
指定金融機関　　(名称)　　　　　

　　　　　三重県後期高齢者医療広域連合
　　　　　　会計管理者　(氏名)　様	指定金融機関振替日付印