第３１号様式
戻出命令書
 起案責任者	（内線電話　　　　　　）	
起案日		決裁日			

決裁	主管課	
	広域連合長	事務局長	課長	ＧＬ	主幹	担当					
合議		
	課長	ＧＬ	主幹	担当							
審査	出納室	
	会計管理者	出納室長	出納担当								
　　　年度　　　　　戻出番号
戻出命令額		調定額
収入済額
調定額累計
収入済額累計		
所属				
会計
予算区分
歳入番号				
		支払予定日
調定番号
調定区分
支出区分
支払方法
窓口払区分
請求日
請求書番号		
款
項
目
節
細節
細々節				
		関連文書番号
ファイル
管理番号
ファイル名		

摘要		

相手方
郵便番号
住所
名称
振込先口座		

		三重県後期高齢者医療広域連合　会計管理者様
上記の金額を領収しました。                      年　　月　　日 
住所			
				支払済印	
収入印紙					
		名称