第２８号様式

旅費請求書（一覧・概算）
三重県後期高齢者医療広域連合	年度		
様
請求年月日	　　　  　合計額　　　　　　　　　　　　　　　円
（普通：　　　　追給：　　 　　日額：　 　　　）	
請求者所属	
請求者名	請求額
(普通：追給：日額)	受取人
下記の者に受領を委任します。	印	
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備考
　第26号様式の内容に準じた旅費内訳書を添付すること
　精算での支払いの場合はタイトルを旅費請求書（一覧・精算）と変更する