第１８号様式
支払拒絶証券還付通知書

年　　月　　日　　

　　（氏名）　　様

三重県後期高齢者医療広域連合
会計管理者　（氏名）　印　

　　　　年　月　日付けで納入された次の証券は、支払の拒絶をされたため収納金を取り消しします。この通知書と印鑑及び当該領収書を持参して直ちに、出納室で不渡証券を引き取ってください。
　　なお、同封納入済通知書（再発行）により　　　年　　月　　日までに納入してください。

　　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

証券の種類	

券面金額	

記号及び番号	

納入者氏名	

領収書番号	

納入科目	

払込月日	

不渡理由	

	
　　上記の不渡証券を受領しました。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　（あて先）三重県後期高齢者医療広域連合会計管理者