第14号様式(その1)

(納付書・払込書)

公金	
納付書控	

〒

様	

年度	
	
調定番号	

　担当課	

金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　摘要	

　会計
　款
　項
　目
　節
　細節
　細々節	

上記のとおり収納しました。	
領収日付印	

	

〈指定金融機関〉
〈収納代理金融機関〉

(金融機関保管)	公金	
納入済通知書	

〒

様	

年度	
	
調定番号	

　担当課	

金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　摘要	

　会計
　款
　項
　目
　節
　細節
　細々節	

調定日	
納期限	

	

上記の金額を収納しましたから
通知します。
三重県後期高齢者医療広域連合
会計管理者　　　　　　　　様
指定金融機関
収納代理金融機関	
領収日付印	

	

(三重県後期高齢者医療広域連合保管)	公金	
納入済通知書兼領収証書	

〒

様	

年度	
	
調定番号	

　担当課	

金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　摘要	

　会計
　款
　項
　目
　節
　細節
　細々節	

　納期限	

上記の金額を納期限までに
納入してください。
三重県後期高齢者医療広域連合長	

上記の金額を領収しました。
三重県後期高齢者医療広域連合
分任出納員
取扱金融機関	
領収日付印	

	

(納入者保管)