○三重県後期高齢者医療広域連合診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成20年5月30日
訓令第4号
(目的)
第1条 この要領は、三重県後期高齢者医療広域連合(以下「広域連合」という。)における後期高齢者医療の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の請求があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をし、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、広域連合におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、三重県後期高齢者医療広域連合(以下「広域連合」という。)が保管する過去5年分のレセプトとする。
(開示請求対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の請求に応じることとする。
(1) 被保険者等
ア 三重県後期高齢者医療広域連合被保険者本人(被保険者であった者を含む。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた任意代理人
(2) 遺族等
ア 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた任意代理人
(業務処理の方法)
第4条 被保険者から開示の請求があった場合の業務処理の方法は、次のとおりとする。
(1) 診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号)(以下「開示請求書という。」)の受付に当たっては、広域連合事務局において、又は郵送により受け付けるものとする。
(2) 開示請求を行う被保険者等(以下「請求者」という。)に対しては、別紙「診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)」を必ず配布するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。
ア 請求者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関、指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
ウ 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと
エ 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨
オ 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨
カ 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
キ 診療内容に係る照会については対応できない旨
ク レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものでない旨
ケ 交付の方法について
コ 交付までの標準的な所要日数について
サ 開示請求に必要な書類について
シ 開示請求には手数料の支払いが必要である旨
ス 郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨
セ 部分開示又は非開示の決定の場合における広域連合長に対する審査請求又は広域連合を被告とする処分の取消しの訴えを提起できる旨
(3) 請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認すること。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
また、郵送により請求を行う場合には、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(依頼する日前30日以内に作成されたものに限る)を提出させること。
また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 後見開始の審判書
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
(ア) 被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状」
(イ) 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(4) 開示請求書の受理 開示請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないこと等を確認した後、開示請求書を受理し、受付日付印を押印の上、当該請求者へ開示請求書の控えを手渡すものとする。
(5) 保険医療機関等への照会 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に確認するものであること。
また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「非開示」と区分すること。
なお、部分開示又は非開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、部分開示又は非開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。
また、部分開示又は非開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
ただし、第4条第2号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を非開示にする取扱について請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないこと。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトは開示の取扱いとするものとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしても、なお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前条第5号の照会を行うことができない場合
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方厚生局に確認しても、なお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(4) 照会の結果、部分開示・非開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
(開示又は部分開示の実施方法等)
第7条 レセプト及び調剤レセプトの開示又は部分開示の決定を行ったときは、速やかに診療報酬明細書等の開示決定通知書(様式第5号、以下「開示決定通知書」という。)により通知を行い、次のとおり交付するものとする。
(1) 窓口交付を実施する場合
ア 交付を行う際の請求者本人であることの確認
先に請求者宛に送付した開示決定通知書の提示を求め、第4条第3号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
イ 開示の実施
開示の実施に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付すること。この時に開示費用を徴収すること。
なお、交付の際は、受領者(請求者)から開示請求書の右下欄に署名を受けること。
また、部分開示の決定を行った場合は、当該非開示部分を伏した上で開示すること。
ウ コピーレセプトの保存
開示決定通知書に記載された開示の実施日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、コピーレセプトを破棄して差し支えないこと。
(2) 郵送による交付を実施する場合
ア 費用納入の確認
開示費用及び郵送にかかる費用を合算した納付書を作成し、開示決定通知書とともに送付する。当該費用について納入がされたか確認すること。
イ コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、速やかに開示請求書の「請求者」欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
また、部分開示の決定を行った場合は、当該非開示部分を伏した上で開示すること。
ウ 返戻分の取扱い
送達不納で返戻されたコピーレセプトは、返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないこと。
(非開示の場合の取扱い)
第8条 非開示の決定を行ったときは、請求者に対し、「診療報酬明細書等の非開示決定通知書」(様式第6号)により速やかに連絡するものとする。この場合、開示請求書の「請求者」欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(不存在の場合の取扱い)
第9条 開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、請求者に対し、「診療報酬明細書等の不存在決定通知書」(様式第7号)により速やかに連絡するものとする。この場合、開示請求書の「請求者」欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(保健医療機関等への連絡)
第10条 第4条第2号ウの説明を行った結果、傷病名等の記載を非開示にする取扱について請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。
2 遺族等であることについての本人確認に当たっては、第4条第3号に定めるもののほか、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
3 遺族等にコピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第8号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
(標準業務処理の期間)
第12条 開示請求書を受理してから起算して15日以内に開示する旨又はしない旨の決定をしなければならない。
しかしながら、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、その期間を30日以内に限り延長することができる。この場合、請求者に対し、「診療報酬明細書等の開示について(様式第9号)」によりその旨を通知しなければならない。
(レセプト開示受付・処理経過簿の整理)
第13条 開示請求書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第10号)に記載し、常に進捗状況を把握できるようにしなければならない。
(書類の保存期間)
第14条 レセプト開示に係る一連の書類は、受付日ごとに整理し、保管しなければならない。
附則
(施行期日)
1 この要領は、平成20年6月1日から施行する。
附則(平成23年6月20日訓令第4号)
(施行期日)
1 この要領は、平成23年6月20日から施行する。
附則(平成28年3月18日訓令第4号)
この要領は、平成28年4月1日から施行する。
附則(令和4年4月6日訓令第1号)
この要領は、公布の日から施行する。
別表1(第4条関係)
次のうちいずれか1点
個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特種電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
別表第2(第4条関係)
次のうちいずれか2点(A＋B又はA＋A)
A | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
B | 次のうち写真が貼ってあるもの、会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式集)
〔様式第1号〕 診療報酬明細書等の開示請求書
〔様式第2号〕 診療報酬明細書等の開示について(照会)……(保険医療機関等照会用)
〔様式第3号〕 診療報酬明細書等の開示について(回答)……(保険医療機関等回答用)
〔様式第4号〕 調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)……(保険薬局送付用)
〔様式第5号〕 診療報酬明細書等の開示決定通知書 (請求者送付用)
〔様式第6号〕 診療報酬明細書等の非開示決定通知書……(請求者送付用)
〔様式第7号〕 診療報酬明細書等の不存在決定通知書……(請求者送付用)
〔様式第8号〕 診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)「遺族の場合」 (保険医療機関等・保険薬局送付用)
〔様式第9号〕 診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ) (請求者送付用)
〔様式第10号〕 レセプト開示受付・処理経過簿
〔別紙〕 診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ) (請求者配布用)
