後期高齢者医療制度

医療給付等

 

病気やけがで医療機関等にかかったとき【療養の給付】

 

①診察

②治療

③薬や注射などの処置

④入院及び看護 

⑤在宅療養及び看護(医師による訪問診療など)

 

 

保険証が使えないとき

 

< 病気とみなされないもの>

健康診断、予防接種、美容整形など

 

<他の保険が使えるとき>

仕事上のけがや病気(労災保険が適用されます)

 

<給付が制限される場合>

けんかや泥酔などによるけがや病気

 

 

訪問看護サービスを受けたとき【訪問看護療養費の支給】

 

居宅で医療を受ける必要があると医師が認めたかたが、訪問看護ステーションなどを利用したときは、自己負担分を除いた額を後期高齢者医療が負担します。

 

全額自己負担したとき【療養費の支給】

 

医療費を全額支払ったときは、申請により、支払った費用の9割分(現役並み所得者は7割分)が払い戻されます。

 

  •  ・急病などやむを得ない理由で保険証を持たずに診療を受けたとき 
  •  ・医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
  •  ・骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
  •  ・海外渡航中に治療を受けたとき
  •  ・手術などで輸血に用いた生血代 

 

  •  《支給には申請が必要です。申請に必要な書類等は、事前にお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください》

 

doc_pdf.png  療養費支給申請書 (pdf/152KB)

(pdf/19KB)   ()

 

 【はり・きゅう、あん摩・マッサージ、柔道整復(整骨・接骨)の施術の受け方】

 

_各施術の受け方_.pdf

 

 

【移送費の支給】

 

 負傷、疾病等により、移動が困難な患者が医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合に、保険診療として適切であり緊急その他やむを得なかったと広域連合が認めた場合に限り移送費を支給します。 

 例えば、災害現場等から医療機関に緊急に搬送された場合や、離島等での疾病・負傷で、その症状が重篤であり、かつ発生場所の医療機関では必要な治療が不可能又は著しく困難であるため、必要な医療の提供が受けられる最寄りの医療機関に緊急に搬送された場合などが該当します。

 

移送費として認められない例

1.近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合。

2.旅行先・出張先などで緊急入院し、自宅近くの病院に戻るために移送する場合。

3.緊急入院したあと、症状が安定した頃にリハビリ目的などで他の病院へ転送する場合。

※支給を受けるには事前に広域連合の承認が必要です。必ず支給可否の確認をしてください。

 

《支給申請の手続き》

申請場所

お住まいの地域の市役所・町役場の後期高齢者医療担当部署

申請する際の必要な書類等

・移送費支給申請書

・移送を必要とする医師の意見書

・後期高齢者医療被保険者証

・領収書

・認印(朱肉を使用するもの)

・被保険者本人名義の預金通帳

 

doc_pdf.png   移送費支給申請書  (pdf/136KB)

 

 

保険外の療養を受けたとき【保険外併用療養費】

 

保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分があっても全額が自己負担となります。ただし、厚生労働大臣の定める先進医療や特定の保険外サービスについては、通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料)の費用については、保険が適用されます。

 

入院したときの食事代【入院時食事療養費の支給】

 

入院したときの食事代は1食分として定められた費用のうち、下表の額(標準負担額)を自己負担いただき、残りは入院時食事療養費として広域連合が負担します。

なお、平成30年4月から一部変更されます。

 

入院時食事代の標準負担額

所得区分 一食当たり
現役並み所得者、一般

(平成30年3月まで)

360円※1

(平成30年4月~)

460円※1

低所得者II

過去12か月の入院日数が

90日以内

210円

過去12か月の入院日数が

90日超(長期入院該当)

160円
低所得者I 100円

※1 指定難病患者のかた、一定期間精神病床に入院中等のかたは、260円の場合もあります。

※ 低所得II・Iのかたは、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することにより、負担額が減額されます。

※ 低所得IIのかたで、過去12か月の入院日数が90日(「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていた期間(以前に加入していた保険者を含む)に限ります)を超える場合には、長期入院該当の手続きをした「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示することにより、負担額がさらに軽減されます。

※ 標準負担額は、法律の改正により変更になることがあります。

 

療養病床に入院したときの食事代・居住費【入院時生活療養費の支給】

  療養病床に入院したときは、定められた1食当たりの食費と、1日当たりの居住費のうち下表の額(標準負担額)を自己負担いただき、残りは入院時生活療養費として広域連合が負担します。

 なお、平成29年10月と平成30年4月からの2回に分けて変更されます。

 ※病状の程度、治療の内容により負担額が異なります。

 

 

食費・居住費の標準負担額:医療区分Ⅰ(医療区分Ⅱ・Ⅲ以外のかた)

所得区分 一食当たりの食費 一日当たりの居住費
現役並み所得者、一般 460円※1

(平成29年9月まで)

320円

(平成29年10月~)

370円

低所得者II 210円
低所得者I 130円
低所得者Iのうち老齢福祉年金受給者 100円 0円

※1 保険医療機関の施設基準等により、420円の場合もあります。医療機関にご確認ください。

※ 低所得II・Iのかたは、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示することにより、負担額が減額されます。

 

食費・居住費の標準負担額:医療区分Ⅱ・Ⅲ(入院医療の必要性が高いかた※2)

 

所得区分 一食当たりの食費 一日当たりの居住費※4
現役並み所得者、一般

(平成30年3月まで)

360円※3

(平成30年4月~)

460円※3

(平成29年9月まで)

0円

(平成29年10月~)

200円

(平成30年4月~)

370円

低所得者II

過去12か月の入院日数が90日以内

210円

過去12か月の入院日数が90日超

(長期入院該当)

160円
低所得者I 100円

※2 入院医療の必要性が高いかたとは、健康保険法施行規則第六十二条の三第四号の規定に基づき厚生大臣が定める者(人工呼吸器、中心静脈栄養等が必要なかたや難病のかた等)。

※3 指定難病患者のかた、一定期間精神病棟に入院中等のかたは、260円の場合もあります。

※4 指定難病患者、老齢福祉年金受給者は0円です。

※ 低所得II・Iのかたは、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示することにより、負担額が減額されます。

※ 低所得IIのかたで、過去12か月の入院日数が90日(「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていた期間(以前に加入していた保険者を含む)に限ります)を超える場合には、長期入院該当の手続きをした「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示することにより、負担額がさらに軽減されます。

※ 標準負担額は、法律の改正により変更になることがあります。

 

 

 

 

| 限度額適用・標準負担額認定証について

  

 

doc_pdf.png   限度額適用・標準負担額認定申請書 (pdf/64KB)

 

 

低所得IIに該当するかたの入院時食事療養費(長期該当)について

 

  • 入院日数が過去12か月で90日を超えると、さらに減額することができるため、このような場合は長期該当の申請を行ってください。
  • 《認定証の交付には申請が必要です。申請に必要な書類等は、事前にお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください》

 

doc_pdf.png   限度額適用・標準負担額認定申請書 (pdf/64KB)

 

 

認定交付を受けたかたへ

 

医療費の自己負担が高額になったとき

 

【高額療養費の支給】

 

高齢者の負担が重くならないように、外来・入院とも1か月に支払う自己負担額には上限が設けられています。1ヶ月の医療費が高額になった場合、申請して認められると、自己負担限度額を超えた分があとから支給されます。

 

 

doc_pdf.png   高額療養費支給申請書 (pdf/127KB)

 

  • ・高額療養費の支給に該当されるかたには、診療月の3~4か月後に広域連合からお知らせの文書をお送りします。同封の高額療養費支給申請書に必要事項をご記入のうえ、市役所・町役場にて手続きをお願いします。
  •  
  • ・一度、口座を登録いただきますと、次回から高額療養費に該当があった場合は、自動的に振込をいたします。
  •  
  • ・入院時の食事代や差額ベッド代など保険診療外のものは高額療養費の対象外です。
  •  
  • ・低所得II・Iに該当するかたは、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、次の自己負担限度額までの支払いとなります。

 

1か月の自己負担限度額

 

所得区分※1 自己負担限度額
外来
(個人)
入院の場合
(個人)
世帯合算
現役並み所得者

44,400円

(H29.8.1から57,600円)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※2
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※2
一般

12,000円

〔H29.8.1から14,000円※3]

44,400円

〔H29.8.1から57,600円※2]

44,400円

〔H29.8.1から57,600円※2]

低所得Ⅱ 8,000円 24,600円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円 15,000円

 ※1 所得区分は、被保険者個人の所得によってではなく、同一世帯の全員(現役並み所得者は同一世帯の被保険者)の所得で判定します。

※2 後期高齢者医療制度において、過去12か月以内に世帯ですでに3回以上の高額療養費が支給対象となっている場合は、4回目からの額は44,400円となります。

※3 年間144,000円を上限とします。

※ 事故負担額は法律の改正等により変更となることがあります。

【参考】「高額療養費制度見直しに関する厚生労働省のホームページ」はこちら 

 

75歳の誕生日を迎える月の自己負担額の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎えたことにより、後期高齢者医療制度の被保険者となった場合は、「誕生日前の医療保険(国民健康保険など)」と「誕生日以降の後期高齢者医療制度」の両方の自己負担限度額が75歳の誕生月に限りそれぞれ半額になります。

また、上記のかたで特定疾病をお持ちの被保険者につきましても、自己負担限度額が1万円から5千円になります。

1日生まれのかたなど75歳誕生月に加入している制度が後期高齢者医療制度のみの場合は、対象外となります。世帯単位の負担限度額は上の表と同じです。

 

 

所得区分 自己負担限度額
外来
(個人)
入院の場合
(個人)
世帯合算
現役並み所得者

22,200円

(H29.8.1から28,800円)

40,050円+(医療費-133,500円)×1%
※1
40,050円+(医療費-133,500円)×1%
※1
一般

6,000円

(H29.8.1から7,000円)

22,200円

(H29.8.1から28,800円※1)

22,200円

(H29.8.1から28,800円※1)

低所得Ⅱ 4,000円 12,300円 12,300円
低所得Ⅰ 7,500円 7,500円

 

※1 後期高齢者医療制度において、過去12か月以内に世帯ですでに3回以上の高額療養費が支給対象となっている場合は、4回目からの額は22,200円となります。

 

計算例

世帯合算

同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

①外来の場合、自己負担限度額を超えた分が先に払い戻されます。

setaigassan1.png

 

②入院の場合、自己負担限度額までの支払いとなります。

setaigassan2.png

 

③次に、外来と入院を合算し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

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④従って、払い戻しAとBの合計額が高額療養費として払い戻されます。

setaigassan4.png

 

 

特定の病気で長期の治療を受ける場合

 

厚生労働大臣が定める疾病(血友病、人工腎臓を実施している慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)については、「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口に提示することにより、毎月の自己負担額は1万円までとなります。

 

《「特定疾病療養受給者証」の交付には申請が必要です。申請に必要な書類等は、事前にお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください》

 

doc_pdf.png   特定疾病認定申請書

 

医療費の自己負担と介護保険サービスの自己負担を併せて高額になったとき

 

【高額介護合算療養費の支給】 (平成20年4月から新設) 

 

1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)の医療費の自己負担額と介護保険サービスの自己負担額が両方発生している場合、それらを合算した額が限度額を超えた場合は、超えた額が申請により払い戻されます。

 

所得区分 後期高齢者医療制度+介護保険サービス
現役並み所得者 67万円(89万円)
一般 56万円(75万円)
低所得II 31万円(41万円)
低所得I 19万円(25万円)

 

  • ※平成20年4月分から平成21年7月分までは( )内の額を適用します。
  • ※限度額を超える額が500円以下の場合は、支給対象となりません。

 

葬祭費の支給

 

被保険者が亡くなられたときは、葬祭を行ったかたに、申請により葬祭費が5万円支給されます。

 

 

doc_pdf.png   葬祭費支給申請書  (pdf/17KB)

 

医療機関にかかったときの自己負担額(一部負担金)

 

所得区分
自己負担
割合
適用条件
現役並み
所得者
3割 住民税課税所得が145万円以上の被保険者、及び同一世帯の被保険者。
ただし、以下に掲げるいずれかの要件に該当する場合には、基準収入額適用申請により所得区分「一般」、自己負担割合「1割」となります。

同じ世帯に被保険者が1人の場合、そのかたの収入が383万円未満であるとき。
同じ世帯に被保険者が複数いる場合、その全員の収入が合計で520万円未満であるとき。
同じ世帯に被保険者が1人で、上記①に該当しないが、70歳以上75歳未満のかたがいる場合、被保険者と70歳以上75歳未満のかたとの収入合計が520万円未満であるとき。
一般 1割 現役並み所得者、低所得II、低所得I以外のかた。
低所得II 1割 同一世帯の全員が住民税非課税のかたで、低所得I以外のかた。
低所得I 1割 同一世帯の全員が住民税非課税で、それぞれの各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となるかた。

 

(※)基準収入額適用申請・・・《申請に必要な書類等は、事前にお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください》

 

 

交通事故にあったとき

 

交通事故のように第三者の行為による傷病であっても後期高齢者医療制度で医療を受けることができます。この場合、後期高齢者医療が医療費(本人自己負担額分を除く)を立て替え、後で第三者(加害者)に請求しますので、お住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口へ届け出てください。
 

《申請に必要な書類等は、事前にお住まいの地域の市役所・町役場の担当窓口にお問い合わせください》


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